Профессор Вальдемар Годзик: «Новорожденные, пожилые люди, хронически больные – именно они чаще всего проигрывают борьбу с сепсисом. Нам нужно действовать быстрее».

– У нас нет регистра случаев сепсиса, поэтому мы по-прежнему используем неполные и предвзятые цифры, – говорит профессор Вальдемар Годзик в интервью Polityka Zdrowia.

Проф. Вальдемар Годзик: Было затронуто много тем. Это был пятый конгресс «Победим сепсис», но одновременно проходила конференция по анестезиологии и интенсивной терапии. Это два важных события.

Традиционно первым заседанием, которое мы всегда организуем и которое мы называем «Кардиоанестезия и интенсивная терапия», было заседание, посвященное проблемам лечения кардиогенного шока.

В настоящее время наша больница активно участвует в Национальной программе лечения кардиогенного шока. Эта инициатива Польского кардиологического общества была разработана, в частности, на основе нашего предыдущего опыта. Мы являемся пилотным центром этой программы. Система работает по модели HUB-SPOKE, в рамках которой небольшие больницы перенаправляют пациентов с тяжёлым шоком в специализированные центры с высоким уровнем кардиохирургического опыта и возможностями применения методов механической поддержки кровообращения. Созданные там шоковые бригады применяют междисциплинарные передовые методы лечения, спасающие жизни. Это масштабное начинание со значительным социальным эффектом, которое, по всей видимости, будет продолжать расширяться в ближайшем будущем.

Возвращаясь к теме сепсиса, мы проводим конференцию «Победа над сепсисом» примерно раз в два года. В этот раз из-за COVID-19 перерыв продлился три года. Нам удалось пригласить действительно выдающихся спикеров, в том числе тех, кто непосредственно участвовал в разработке рекомендаций.

В качестве примера можно привести профессора Мервина Сингера из Лондона, создателя определения сепсиса Sepsis-3. Он предоставил нам подробную информацию о планируемых изменениях – не столько в самом определении сепсиса, сколько в так называемой шкале SOFA, ключевом инструменте диагностики сепсиса. Диагностика основана на этой шкале. Скоро будет представлена совершенно новая версия – SOFA 2, адаптированная к современным знаниям как в области терапии, так и в области диагностики.

Другим важным гостем стал профессор Крейг Куперсмит из Университета Эмори, соавтор новых рекомендаций, которые, как ожидается, будут опубликованы во второй половине следующего года. В связи с обязательствами по сохранению конфиденциальности он не раскрыл многих подробностей, но известно, что планируются значительные изменения, прежде всего в фармакотерапии септического шока.

Большое внимание было уделено также иммунологии и постсептическому синдрому. Темы были разнообразными, и, что очень приятно, многие участники считали эту конференцию одной из самых интересных в Польше в этом году.

У нас также была лекция профессора Жана-Марка Кавайона из Института Пастера, который рассказывал в основном об иммунологии — частично с клинической точки зрения, частично с чисто научной точки зрения, ориентированной на людей, особенно интересующихся этиологией сепсиса.

Также обсуждалась тема фенотипирования и персонализированного лечения сепсиса. Рекомендации должны быть универсальными – применимыми как в высокоспециализированных центрах, так и в менее развитых странах. Поэтому изменения должны быть осторожными, и мы не ожидаем революции. Насколько я понимаю, рекомендаций «не использовать» (например, витамин С) будет больше, чем рекомендаций по новым методам, которые будут явно эффективнее других.

РГ: Возможно, прорыва пока нет, но прогресс, безусловно, есть. Не существует универсального решения, подходящего для всех случаев. В настоящее время основной упор делается на междисциплинарный подход и максимально быструю диагностику — это крайне важно.

Вторым важным вопросом является фенотипирование. Мы знаем, что имеем дело с очень разными пациентами – разного возраста, с разной степенью иммунодефицита и хроническими заболеваниями. Поэтому акцент делается на своевременной и ранней диагностике, которая может быть наиболее сложной, поскольку начальные симптомы септического шока часто неспецифичны.

Подчеркну ещё раз: междисциплинарное сотрудничество, быстрая микробиологическая диагностика, раннее лечение и адекватная фармакологическая терапия, включая инфузионную терапию и вазопрессоры, имеют решающее значение. В этой области также произошли изменения: в предыдущих рекомендациях всё ещё упоминался дофамин, препарат, который сейчас считается устаревшим. Сейчас появляется информация о возможности альтернативного использования нескольких вазопрессоров, действующих на разные рецепторы, что может обеспечить более выраженный терапевтический эффект.

И наконец, как распознать сепсис? Существует множество шкал оценки, тысячи из них описаны, но у каждой есть свои ограничения. В новых рекомендациях, вероятно, будет подчёркнута необходимость интеграции данных из различных источников. Единой, идеальной шкалы для прогнозирования сепсиса не существует.

РГ: Это очень хороший вопрос, потому что у нас нет точных данных о состоянии польской интенсивной терапии. Стандарты в академических центрах, несомненно, очень высокие. Мы не должны чувствовать себя второсортными — в плане оснащения мы сопоставимы с другими странами. Мы следуем мировым и европейским стандартам, и в этом отношении мы мало чем отличаемся.

Однако основная проблема заключается в нехватке коек интенсивной терапии. Для Польши это настоящая трагедия, поскольку этот вид лечения, к сожалению, не является финансово устойчивым. В результате ни одна больница не заинтересована в расширении своего отделения интенсивной терапии. У нас доля коек интенсивной терапии составляет около 2% от общего коечного фонда — это абсолютный минимум, в то время как мировой стандарт составляет 4–6%.

Вторая серьёзная проблема — финансирование и кадровое обеспечение. Интенсивная терапия — исключительно сложная специальность. Врачи с энтузиазмом берутся за эту работу, но нагрузка колоссальна, а персонал постепенно стареет.

Что касается нашей международной деятельности, у нас действительно нет причин для жалоб. Наши специалисты входят в европейские советы директоров, публикуются в известных журналах, а стандарты лечения в Польше неизменно соблюдаются. Пандемия продемонстрировала высокий уровень креативности польских врачей и больниц.

Я считаю, что у нас всё хорошо. Польские врачи, работающие за рубежом, показывают очень хорошие результаты. Это подтверждает старую поговорку: «Поляки могут всё» – я сам убедился в этом, работая в Скандинавии.

РГ: Сепсис по-прежнему остаётся огромной проблемой в Польше. Мы не знаем его точных масштабов. Мой предшественник, профессор Кюблер, уже пытался, как он выразился, «подсчитать сепсис». К сожалению, имеющиеся у нас данные необъективны. Попытки создать регистр сепсиса много лет не увенчались успехом, несмотря на различные инициативы, в том числе на национальном уровне. Мы даже участвовали в специальном совещании, посвящённом этой теме.

Пока мы не узнаем, сколько случаев сепсиса действительно происходит, сложно оценить масштаб проблемы. А он огромен: смертность от септического шока в отделениях интенсивной терапии в Польше достигает около 70%, в то время как в мире показатели несколько лучше. Предполагается, что число таких пациентов в отделениях интенсивной терапии может быть значительным, но в Польше точно определить его сложно из-за отсутствия надлежащей системы кодирования.

В настоящее время смерть пациента кодируется, например, как смерть от пневмонии или инфекции дыхательных путей. Однако нет способа однозначно указать, что эти состояния переросли в сепсис. Без такой кодировки мы не сможем получить достоверную статистику.

Просвещение играет здесь решающую роль. Хорошим примером служит инициатива Юрека Овсяка – крайне необходимая и ценная, хотя и требующая дальнейшего развития. Люди часто не знают, что симптомы сепсиса могут быть настолько неспецифичными, что могут указывать на множество других заболеваний. Поэтому клиническая бдительность имеет решающее значение. В Великобритании проводится кампания «Подумай о сепсисе». Если вы не знаете причину состояния пациента, подумайте, не сепсис ли это.

Просвещать общественность здесь сложно – царит всеобщий скептицизм. Но на медицинском уровне мы стараемся быть очень активными. Мы проводим много обучающих мероприятий как в нашем центре, так и в других больницах.

Мы выступаем за создание так называемых групп раннего реагирования – внутрибольничных бригад, в задачи которых входит раннее выявление сепсиса. При вызове в общую палату они также оценивают состояние пациента, чтобы определить, является ли начало сепсиса причиной дестабилизации.

РГ: Это очень хороший вопрос. Лично я хотел бы «победить» сепсис, хотя понимаю, что это огромная проблема, требующая множества факторов. Знания — это ключ к успеху, это самое главное. Нам необходимо как можно шире распространять достоверную информацию о сепсисе, повышать осведомлённость о его симптомах и определять, какие факторы и физиологические показатели представляют наибольшую опасность.

Крайне важно научиться справляться с сепсисом на ранних стадиях. В этом могут помочь так называемые септические пакеты. Знания об их применении и правилах их применения должны быть доведены до сведения всех медицинских работников: медсестёр, фельдшеров, студентов-медиков и врачей. Цель — начать действовать в течение первого часа после подозрения на сепсис — так называемый часовой пакет.

Он включает в себя: забор крови для посева, введение антибиотиков в течение первого часа (после подтверждения сепсиса), адекватную инфузионную терапию и вазопрессоры для поддержания адекватного перфузионного давления. Этот пакет иногда подвергается критике в Польше, но, по моему мнению, он критически важен для выживания пациента.

Другим ключевым элементом является междисциплинарное сотрудничество и скорейшее выявление источника инфекции. Известно, что наиболее уязвимы к сепсису новорождённые (из-за незрелой иммунной системы), пожилые люди (иммунная система которых уже не так эффективна), пациенты с хроническими заболеваниями, такими как диабет, и онкологические больные, пациенты, получающие иммуносупрессию, а также пациенты, восстанавливающиеся после хирургических операций. Люди с имплантированными устройствами, такими как кардиостимуляторы или электроды, также подвержены особому риску, поскольку у них легко происходит микробная колонизация и инфицирование.

Подводя итог: сначала бдительность, а затем как можно скорее устранение источника заражения. Это абсолютно необходимо. Осведомлённость и просвещение играют здесь ключевую роль, поскольку рекомендации просты и понятны и в значительной степени уже реализуются. Однако без должной бдительности даже самые эффективные процедуры будут неэффективны.