Staś läuft heute schnell und niemand würde sagen, dass er eine schwere genetische Erkrankung hat.
- Dieses Jahr jährt sich der Start des Arzneimittelprogramms B.102 in Polen zum siebten Mal. Es richtet sich an Patienten mit spinaler Muskelatrophie (SMA). Das erste im Rahmen dieses Programms zugelassene und erstattungsfähige Medikament war Nusinersen.
- Für Patienten und Ärzte war die Behandlung eine Revolution.
- „Das jüngste Kind in Polen, das Nusinersen erhalten hat, ist Staś. Er bekam das Medikament im Alter von 23 Stunden, was dank einer früheren pränatalen Diagnose aufgrund der Familiengeschichte möglich war. Heute rennt Staś sehr schnell und niemand würde vermuten, dass er krank war“, betonte Prof. Anna Kostera-Pruszczyk.
„Wir befinden uns in einer einzigartigen Situation, da uns mehrere Therapiestrategien zur Verfügung stehen und wir den genetischen Mechanismus der Erkrankung auf vielfältige Weise beeinflussen können: von der Gentherapie mit der Verabreichung eines Transgens mittels eines viralen Vektors über Antisense-Oligonukleotide bis hin zu niedermolekularen Wirkstoffen. Alle diese Ansätze, die im Fall von SMA verfolgt wurden, waren erfolgreich – und zwar ein doppelter Erfolg, nicht nur hinsichtlich der Arzneimittelzulassung, sondern vor allem auch hinsichtlich der Kostenerstattung“, betonte Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, Vorsitzende des Rates für Seltene Erkrankungen und Leiterin der Abteilung und Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum der Medizinischen Universität Warschau.
Diese Revolution begann mit der Kostenübernahme des ersten SMA-Medikaments Nusinersen im Rahmen des Arzneimittelprogramms B.102 im Jahr 2019. Dieses Programm umfasste alle Patienten unabhängig von SMA-Typ, Krankheitsstadium oder Alter. Dadurch konnte das Medikament auch präsymptomatischen Kindern verabreicht werden.
„Man sollte nicht vergessen, dass das jüngste Kind in Polen, das Nusinersen erhielt, Staś war. Er bekam das Medikament im Alter von 23 Stunden, was dank einer früheren pränatalen Diagnose aufgrund der Familiengeschichte möglich war. Heute rennt Staś sehr schnell, und niemand würde vermuten, dass er krank war“, betonte der Experte auf einer Konferenz, die sieben Jahre des SMA-Medikamentenprogramms zusammenfasste. Wie steht Polen im Vergleich zu anderen europäischen Ländern bei der Behandlung von spinaler Muskelatrophie da?
Im Jahr 2022 wurde das Programm um Gentherapie und ein orales Medikament erweitert und in den Folgejahren modifiziert, um ein breiteres Spektrum an klinischen Indikationen abzudecken, einschließlich der Möglichkeit, Nusinersen bei schwangeren Frauen anzuwenden.
In Polen wird auch eine Überbrückungstherapie angewendet – Kinder mit zwei oder drei Kopien des SMN2-Gens erhalten Nusinersen oder Risdiplam, bis mit der Gentherapie begonnen werden kann.
Das Programm ist zudem flexibel genug, um an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst zu werden. Marcin Czech, Pharmakoökonom und ehemaliger stellvertretender Gesundheitsminister, zuständig für die Arzneimittelpolitik und die Entscheidung zur Einführung des B.102-Programms, fasste Daten aus Analysen des Nationalen Gesundheitsfonds zusammen, die einen systematischen Anstieg der behandelten Patientenzahlen von Jahr zu Jahr belegen.
„Aktuell nehmen über 1.200 Patienten am SMA-Behandlungsprogramm teil. 203 Patienten wurden von einer Nusinersen- auf eine Risdiplam-basierte Therapie umgestellt. Eine Rückkehr zur vorherigen Therapie ist möglich. Das Programm ist flexibel und orientiert sich an der klinischen Wirksamkeit sowie den Entscheidungen der Ärzte und Patienten selbst“, erklärte er.
Er geht davon aus, dass die Patientenzahl in den kommenden Jahren steigen wird: - Die Zahl der Patienten, die von dem Programm erfasst werden, könnte 1.500 bis 1.600 erreichen.
Das Problem bei SMA ist die Geschwindigkeit des Motoneuronverlusts. Der Verlust jedes einzelnen Motoneurons führt zu Funktionsverlust und Muskelatrophie.
„Bei SMA1, der akuten Form, verläuft der Abbauprozess rasant, und jeder Tag und jede Woche ist entscheidend. Bei SMA2 und SMA3 schreiten die Symptome zwar langsamer voran, aber auch hier verschlechtert sich der Zustand unweigerlich. Daher besteht das Ziel der Behandlung erstens darin, dem Abbau entgegenzuwirken und diesen Prozess zu stoppen, und zweitens darin, die motorischen Funktionen zu erhalten“, erklärte Professorin Kostera-Pruszczyk.
Dank der langjährigen systematischen Kostenerstattung verfügen polnische Fachärzte über einzigartige Daten zur Wirksamkeit von Behandlungen, die aus der tatsächlichen klinischen Praxis stammen.
„Wir haben 887 Patienten in die Langzeit-Nachbeobachtungsstudie aufgenommen, die mindestens 14 Monate lang behandelt wurden, viele auch deutlich länger. Diese Gruppe umfasst Kinder und Erwachsene im Alter von Neugeborenen bis 56 Jahren“, sagte Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, Vorsitzende des Koordinierungsteams für die Behandlung von Patienten mit spinaler Muskelatrophie und Leiterin der Klinik für Neurologie und Epileptologie am Kindergesundheitszentrum (IPCZD), bei der Vorstellung der Ergebnisse einer Studie, die die mehrjährige Erfahrung mit Nusinensen bei spinaler Muskelatrophie in Polen zusammenfasst.
Die Behandlungsergebnisse werden anhand zweier Funktionsskalen beurteilt: CHOP-INTEND (für jüngere Patienten oder solche mit schwererer Erkrankung) und die Hammersmith Functional Motor Scale (HFMSE) für ältere Patienten mit weniger fortgeschrittener Erkrankung. Die Analyseergebnisse zeigen einen signifikanten Anstieg der Funktionswerte unter der Nusinersen-Therapie. Bei jedem weiteren Messzeitpunkt ist eine stetige Verbesserung in beiden Skalen zu beobachten.
„Wir verfügen bereits seit acht Jahren über Zugang zu der ersten Therapie, die den natürlichen Krankheitsverlauf verändert. Das Medikament bleibt bei über 99 Prozent der Patienten wirksam, also über einen sehr langen Zeitraum. Wichtig ist, dass die Wirksamkeit der Behandlung nicht vom Alter des Patienten, seinem neurologischen Zustand zu Therapiebeginn oder der Art der Erkrankung abhängt“, betonte der Spezialist.
Noch längere Nachbeobachtungsergebnisse über 30 Monate wurden von Teams von Neurologen der Neurologischen Klinik der Medizinischen Universität Warschau und des Rydygier-Krankenhauses in Krakau erhoben. Dabei wurde eine große Gruppe von Erwachsenen untersucht, die wegen SMA behandelt wurden.
- Die Kurven, die die Veränderungen des CHOP-INTEND-Scores in den darauffolgenden Behandlungsmonaten zeigen, deuten darauf hin, dass selbst Patienten, die sich zu Beginn der Therapie in einem sehr ernsten Zustand befinden und behindert sind, einen klinischen Nutzen erfahren, der sich manchmal in einer Stabilisierung äußert, aber oft auch in einer sehr deutlichen Verbesserung besteht - sagte Prof. Kostera-Pruszczyk.
Sie betonte, dass jede weitere Dosis des Medikaments eine weitere Verbesserung mit sich bringe und die therapeutische Wirkung auch nach den ersten etwa zwölf Monaten erhalten bleibe und sich sogar noch verstärke: - Im synthetischen Ansatz der Krakau-Warschauer Gruppe ist eine Verbesserung sowohl nach 14 als auch nach 30 Monaten sichtbar, wobei der Zustand nach 30 Monaten deutlich besser ist als nach 14 Monaten und zu jedem Zeitpunkt der anfängliche Funktionszustand übertroffen wird.
Sie zitierte außerdem Hagenackers Metaanalyse, die Daten von fast 1200 SMA-Patienten – vorwiegend Erwachsenen, aber auch älteren Jugendlichen – aus 16 Ländern und 31 Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von etwa vier Monaten umfasste. Die Studie bestätigte, dass die Behandlung mit Nusinerser zu einer Erhaltung oder Verbesserung der motorischen Funktion führte.
Dank des Screenings ist eine Behandlung möglich. „Das Screening-Programm wird vom Gesundheitsministerium finanziert. Wir haben spezialisierte Zentren, die das Screening aller Neugeborenen koordinieren, und diagnostizieren derzeit über 30 verschiedene Krankheiten recht schnell. Damit gehören wir zu den leistungsstärksten Systemen in Europa“, betonte Prof. Monika Gos, Leiterin des Labors für Entwicklungsgenetik am Institut für Mutter und Kind in Warschau.
Im Fall von SMA wurden bisher über 1,1 Millionen Neugeborene untersucht, und bei 149 Kindern wurde SMA diagnostiziert, was einer Inzidenz von etwa 1 zu 7.500 Geburten entspricht. Der Referent merkt an, dass die Zahl der erkannten Fälle jährlich sinkt, vor allem aufgrund des allgemeinen Geburtenrückgangs in Polen.
Das SMA-Screening erfolgt mittels Gentest, daher ist die Einwilligung der Eltern erforderlich. Nur 0,04 % der Eltern verweigerten die Teilnahme am Screening, was bedeutet, dass in den mehreren Jahren, in denen das Programm lief, etwa 400 Neugeborene nicht untersucht wurden. Diese Gruppe könnte jedoch auch Kinder mit schweren Erkrankungen umfasst haben, von denen keine Proben entnommen werden konnten.
Wie sich herausstellte, sind die Behandlungsmöglichkeiten für SMA und das landesweite Neugeborenenscreening in Polen auf europäischer Ebene einzigartig; andere Länder führen erst jetzt Lösungen ein, die in Polen schon seit mehreren Jahren verfügbar sind.
„Trotz Fortschritten ist der Zugang zu den besten Therapien in Europa weiterhin ungleich verteilt. In einigen Ländern ist der Behandlungszugang durch Kriterien wie Alter, Gewicht, SMA-Typ oder Atemstatus eingeschränkt. In anderen Ländern erfolgt die Kostenübernahme nur teilweise oder die Behandlung wird über individuelle Patientenprogramme abgewickelt. Viele Länder befinden sich noch in der Pilot- oder Planungsphase des Neugeborenen-Screenings, was den Behandlungsbeginn bei Neugeborenen erschwert. Dies betrifft unter anderem Finnland, Griechenland, Großbritannien, Rumänien sowie Teile Italiens und Spaniens“, räumte Dr. Nicole Gusset, Präsidentin von SMA Europe, einem Dachverband von Patientenorganisationen aus über 28 Ländern, ein.
Wir verfügen über Neugeborenen-Screening, Zugang zu Therapien, eine hohe Versorgungskoordination und ein effektives Kooperationsmodell zwischen den Institutionen, das nachweislich Erfolge erzielt. Allerdings läuft nicht alles reibungslos. Viele unterstützende Leistungen, wie Diagnostik, Facharztbehandlungen und Rehabilitation für erwachsene Patienten, werden unterschätzt. Die Preise für Behandlungen spiegeln oft weder den tatsächlichen Arbeitsaufwand noch die den medizinischen Einrichtungen entstehenden Kosten wider.
„Wir brauchen mehr SMA-Behandlungszentren, und es gibt noch immer Lücken. In den Woiwodschaften Lebus, Heiligkreuz und Oppeln fehlen pädiatrische Behandlungszentren. Umgekehrt gibt es in den Woiwodschaften Lublin und Podlachien keine Zentren für Erwachsene“, sagte Prof. Justyna Paprocka, Nationale Beraterin für Kinderneurologie und Leiterin der Abteilung und Klinik für Kinderneurologie an der Medizinischen Universität Schlesien in Kattowitz.
Sie fügte hinzu, dass derzeit die Medikamente den größten Kostenfaktor des Arzneimittelprogramms darstellen, während Zentren, die erwachsene Patienten betreuen, oft mit der Unterfinanzierung anderer Leistungen zu kämpfen haben: - Zentren, die erwachsene Patienten betreuen, wären eher bereit, das Programm umzusetzen, wenn die Leistungen des Programms kosteneffektiver wären.
Das Problem des Mangels an Zentren in einigen Woiwodschaften, aber auch die Frage des Übergangs von SMA-Patienten von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung, stellt eine Herausforderung für den öffentlichen Kostenträger dar:
„Das Programm ist hinsichtlich der Ressourcen für die Patientenbehandlung vorbildlich organisiert. Es besteht eine gute Zusammenarbeit bei der Verlegung von Patienten ab 18 Jahren in Zentren für Erwachsene, doch der Zugang zu neurologischen Zentren ist in einigen Woiwodschaften aufgrund des Mangels an Neurologen schwierig. Die Anzahl der Neurologen in Polen ist begrenzt, und es gibt eine sehr große Anzahl von Erkrankungen, die von diesen Spezialisten behandelt werden“, sagte Iwona Kasprzak, Direktorin der Abteilung für Arzneimittelmanagement beim Nationalen Gesundheitsfonds. „Das Problem besteht insbesondere in den Woiwodschaften Ostpolens.“
Das Gesundheitsministerium steht angesichts der steigenden Patientenzahlen vor der Herausforderung, das Programm zu finanzieren. Die Behandlung von SMA ist kostspielig; die Kosten haben eine halbe Milliarde Złoty überschritten, was einer Verzehnfachung der Ausgaben innerhalb von fünf Jahren entspricht.
„Unsere größte Herausforderung besteht darin, die steigende Patientenzahl nachhaltig zu bewältigen. Durch unsere Maßnahmen leben die Patienten länger, ihr Gesundheitszustand verbessert sich, und die individuellen Ausgaben für das Arzneimittelprogramm steigen ebenfalls. Daher müssen wir finanzielle Lösungen finden und die langfristige Finanzierung des Programms im Blick behalten“, sagte Mateusz Oczkowski, stellvertretender Direktor der Abteilung für Arzneimittelpolitik und Pharmazie im Gesundheitsministerium.
Er wies darauf hin, dass es noch einige Zeit dauern wird, bis Generika auf den Markt kommen und neue Therapieoptionen in Sicht sind.
Tatsächlich zeichnen sich viele neue Therapieoptionen ab. Diese Entwicklungen umfassen sowohl neue Therapien in klinischen Studien als auch Verbesserungen bestehender Medikamente.
„Dies ist eine Tablettenalternative zu den derzeitigen Suspensionspräparaten zum Einnehmen. Studien zu höher dosierten intrathekalen Therapien laufen ebenfalls. Wir verfügen zudem über neue Darreichungsformen für intrathekale Medikamente, die eine deutlich seltenere Anwendung als bisher ermöglichen. Auch die intrathekale, nicht systemische Gentherapie wird in Studien untersucht“, erklärte Prof. Kostera-Pruszczyk.
Sie erwähnte auch Forschungsergebnisse, die eine Kombinationstherapie für zumindest einige Patienten ermöglichen werden: die Verabreichung von Medikamenten, die die Produktion des SMN-Proteins steigern und gleichzeitig die Muskelfunktion verbessern.
Patienten erwarten diese neuen Therapieoptionen mit besonderer Spannung. „Wir gehen davon aus, dass Anfang nächsten Jahres die Zulassung einer höheren Nusinersen-Dosis erteilt wird und dass die ersten Ergebnisse der PIERRE-Studie zur intrathekalen Infusion ThecaFlex DRx vorliegen werden. Diese Lösung wird insbesondere für Patienten wichtig sein, die ihre Therapie ausschließlich aufgrund von Schwierigkeiten bei der Nusinersen-Verabreichung umgestellt haben – und davon gibt es viele“, betonte Katarzyna Pedrycz, Vizepräsidentin der SMA-Stiftung.
Der Erfolg der SMA-Behandlung in Polen führt zu einer besseren Lebensqualität für die Patientinnen, die mehr Unabhängigkeit erlangen, beruflich und sozial aktiv sein, ihre Ausbildung fortsetzen und die Mutterschaft genießen können.
„Dank der Therapie hat sich mein Leben grundlegend verändert“, bestätigte Aneta Olkowska, Psychologin, Coach und SMA-Patientin, die im August 2019 mit der Behandlung begann. Sie gewann ihre Kräfte zurück, konnte ihre eigene psychologische Praxis eröffnen, wieder arbeiten gehen und reisen. Reisen, die ihr aufgrund ihrer körperlichen Einschränkungen zuvor unmöglich waren, sind nun ein Symbol für einen neuen Lebensabschnitt.
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