Staś corre veloce oggi e nessuno direbbe che ha una grave malattia genetica
- Quest'anno ricorre il settimo anniversario del lancio del programma farmaceutico B.102 in Polonia, dedicato ai pazienti affetti da atrofia muscolare spinale (SMA). Il primo farmaco registrato e rimborsato nell'ambito di questo programma è stato nusinersen.
- Per i pazienti e i medici, il trattamento è stato una rivoluzione
- "Il bambino più piccolo a ricevere nusinersen in Polonia è Staś, che ha ricevuto il farmaco a 23 ore di vita, cosa possibile grazie a una diagnosi prenatale precoce basata sulla storia familiare. Oggi Staś corre molto veloce e nessuno penserebbe che sia malato", ha sottolineato la Prof.ssa Anna Kostera-Pruszczyk.
"Ci troviamo in una situazione unica perché disponiamo di diverse strategie terapeutiche e della capacità di influenzare il meccanismo genetico della malattia in molti modi: dalla terapia genica che prevede la somministrazione di un transgene utilizzando un vettore virale, agli oligonucleotidi antisenso, fino alle piccole molecole. Tutte queste strade prese in considerazione nel caso della SMA hanno avuto successo, e un doppio successo, non solo in termini di registrazione del farmaco, ma soprattutto in termini di rimborso", ha sottolineato la Prof.ssa Anna Kostera-Pruszczyk, Presidente del Consiglio per le Malattie Rare e Direttrice del Dipartimento e della Clinica di Neurologia presso il Centro Clinico Universitario dell'Università di Medicina di Varsavia.
Questa rivoluzione è iniziata con il rimborso del primo farmaco per la SMA, nusinersen, nell'ambito del programma farmaceutico B.102 nel 2019. Questo programma copriva tutti i pazienti, indipendentemente dal tipo di SMA, dallo stadio della malattia o dall'età del paziente. Ciò ha consentito la somministrazione del farmaco anche ai bambini presintomatici.
"Vale la pena ricordare che il bambino più piccolo a ricevere nusinersen in Polonia è stato Staś, che ha ricevuto il farmaco a 23 ore di vita, cosa possibile grazie a una diagnosi prenatale precoce basata sulla storia familiare. Oggi, Staś corre molto veloce e nessuno penserebbe che sia malato", ha sottolineato l'esperto durante una conferenza che riassumeva i sette anni del programma farmacologico per la SMA. Come si colloca la Polonia nel trattamento dell'atrofia muscolare spinale rispetto ad altri paesi europei?
Nel 2022 il programma è stato ampliato per includere la terapia genica e un farmaco orale e negli anni successivi è stato modificato per coprire indicazioni cliniche più ampie, tra cui la possibilità di utilizzare nusinersen nelle donne in gravidanza.
In Polonia viene utilizzata anche la terapia ponte: nusinersen o risdiplam vengono somministrati ai bambini con due o tre copie del gene SMN2 finché non si può iniziare la terapia genica.
Il programma è inoltre sufficientemente flessibile da poter essere adattato alle circostanze individuali dei pazienti. Marcin Czech, farmacoeconomista ed ex viceministro della Salute responsabile delle politiche in materia di farmaci e della decisione di lanciare il programma B.102, ha riassunto i dati delle analisi del Fondo Sanitario Nazionale, che mostrano un aumento sistematico del numero di pazienti trattati anno dopo anno.
"Attualmente, il programma di trattamento per la SMA copre oltre 1.200 pazienti. Abbiamo 203 persone che sono passate da nusinersen a una terapia a base di risdiplam. È possibile tornare alla terapia precedente. Il programma è flessibile, personalizzato in base all'efficacia clinica e alle decisioni dei medici e dei pazienti stessi", ha osservato.
Prevede un aumento della popolazione di pazienti nei prossimi anni: - Il numero di pazienti coperti dal programma potrebbe raggiungere le 1.500-1.600 persone.
Il problema della SMA è il tasso di perdita dei motoneuroni. La perdita di ciascun motoneurone si traduce in perdita di funzionalità e atrofia muscolare.
"Nel caso della SMA1, la forma acuta, il processo di degradazione è rapido e ogni giorno e ogni settimana sono critici. Nel caso della SMA2 e della SMA3, sebbene progrediscano più lentamente, queste curve inevitabilmente diminuiscono. Pertanto, l'obiettivo del trattamento è, in primo luogo, proteggere dalla degenerazione e arrestare questo processo, e in secondo luogo, mantenere la funzione motoria", ha spiegato la Professoressa Kostera-Pruszczyk.
Grazie a molti anni di rimborso sistemico, gli specialisti polacchi dispongono di dati unici sull'efficacia del trattamento, derivanti dalla pratica clinica effettiva.
"Abbiamo incluso 887 pazienti nello studio di follow-up a lungo termine, trattati per almeno 14 mesi, molti dei quali per un periodo molto più lungo. Questo gruppo comprende sia bambini che adulti, dai neonati ai 56 anni di età", ha affermato la Prof.ssa Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, Presidente del Team di Coordinamento per il Trattamento dei Pazienti con Atrofia Muscolare Spinale e Responsabile della Clinica di Neurologia ed Epilettologia presso il Children's Memorial Health Institute (IPCZD), presentando i risultati di uno studio che riassume diversi anni di esperienza con il nusinensen nell'atrofia muscolare spinale in Polonia.
Gli esiti del trattamento vengono valutati utilizzando due scale funzionali: CHOP-INTEND (per i pazienti più giovani o con malattia più grave) e la Hammersmith Functional Motor Scale (HFMSE) per i pazienti più anziani e con malattia clinicamente meno avanzata. I risultati dell'analisi dimostrano un aumento significativo dei punteggi funzionali durante la terapia con nusinersen. Un miglioramento costante in entrambe le scale si osserva a ogni successivo punto temporale.
"Abbiamo una lunghissima storia, già otto anni, di accesso alla prima terapia che altera il decorso naturale della malattia. Il farmaco rimane efficace in oltre il 99% dei pazienti, quindi per un periodo di tempo molto lungo. È importante sottolineare che l'efficacia del trattamento non dipende dall'età del paziente, dalle sue condizioni neurologiche al momento dell'inizio della terapia o dal tipo di malattia", ha sottolineato lo specialista.
Risultati di follow-up ancora più lunghi, pari a 30 mesi, sono stati condotti da team di neurologi della Clinica neurologica dell'Università di medicina di Varsavia e dell'Ospedale Rydygier di Cracovia, che hanno coinvolto un ampio gruppo di adulti trattati per SMA.
- Le curve che mostrano i cambiamenti nel punteggio CHOP-INTEND nei mesi successivi di trattamento indicano che anche i pazienti in condizioni molto gravi e disabili al momento dell'inizio della terapia riscontrano un beneficio clinico, a volte espresso come stabilizzazione, ma spesso anche consistente in un miglioramento molto significativo - ha affermato il Prof. Kostera-Pruszczyk.
Ha sottolineato che ogni dose successiva del farmaco porta un ulteriore miglioramento e che l'effetto terapeutico si mantiene e aumenta anche dopo i primi dodici mesi circa: - Nell'approccio sintetico del gruppo di Cracovia-Varsavia, il miglioramento è visibile sia dopo 14 che dopo 30 mesi, con il 30° mese significativamente migliore del 14° e ogni punto temporale supera lo stato funzionale iniziale.
Ha anche citato la meta-analisi di Hagenacker, che ha incluso i dati di quasi 1.200 pazienti affetti da SMA, principalmente adulti ma anche adolescenti, provenienti da 16 paesi, in 31 studi, con un periodo di follow-up di circa quattro mesi. Lo studio ha confermato che il trattamento con nusinerser ha portato al mantenimento o al miglioramento della funzione motoria.
La cura è possibile grazie allo screening. "Il programma di screening è finanziato dal Ministero della Salute. Disponiamo di centri individuali che coordinano lo screening per tutti i neonati e attualmente diagnostichiamo oltre 30 diverse malattie con una rapidità impressionante. Questo ci rende uno dei sistemi più efficienti in Europa", ha sottolineato la Prof.ssa Monika Gos, responsabile del Laboratorio di Genetica dello Sviluppo presso il Dipartimento di Genetica Medica dell'Istituto Materno-Infantile di Varsavia.
Nel caso della SMA, ad oggi sono stati sottoposti a screening oltre 1,1 milioni di neonati e la SMA è stata diagnosticata in 149 bambini, il che implica un'incidenza di circa 1 su 7.500 nati. Il relatore osserva che il numero di casi diagnosticati diminuisce ogni anno, principalmente a causa del calo generale dei tassi di natalità in Polonia.
Lo screening per l'SMA viene eseguito utilizzando un test genetico, quindi è richiesto il consenso dei genitori. Solo lo 0,04% dei genitori si è rifiutato di partecipare allo screening, il che significa che circa 400 neonati non sono stati sottoposti a screening nel corso dei diversi anni di attività del programma. Tuttavia, questo gruppo potrebbe aver incluso bambini con gravi problemi di salute da cui non è stato possibile raccogliere campioni.
A quanto pare, le opzioni di trattamento per l'SMA e lo screening neonatale a livello nazionale in Polonia sono unici su scala europea; altri paesi stanno solo ora introducendo soluzioni disponibili in Polonia da diversi anni.
"Nonostante i progressi, l'accesso alle migliori terapie è ancora disomogeneo in Europa. In alcuni paesi, l'accesso al trattamento è limitato da criteri di ammissibilità come età, peso, tipo di SMA o stato respiratorio. In altri, il rimborso è solo parziale o il trattamento viene erogato tramite programmi individuali per i pazienti. Molti paesi sono ancora in fase pilota o di pianificazione dello screening neonatale, il che rende difficile avviare il trattamento nei neonati. Tra questi paesi figurano Finlandia, Grecia, Regno Unito, Romania e alcune parti di Italia e Spagna", ha ammesso la Dott.ssa Nicole Gusset, presidente di SMA Europe, un'organizzazione che riunisce associazioni di pazienti provenienti da oltre 28 paesi.
Disponiamo di screening neonatali, accesso alle terapie, un elevato livello di coordinamento delle cure e un modello efficace di collaborazione tra le istituzioni, che produce risultati concreti. Tuttavia, non tutto funziona alla perfezione. Molti servizi di supporto, come la diagnostica, l'assistenza specialistica e la riabilitazione per pazienti adulti, sono sottovalutati. I prezzi delle procedure spesso non riflettono il carico di lavoro effettivo o i costi sostenuti dalle strutture mediche.
"Abbiamo bisogno di più centri per il trattamento dell'SMA, e ci sono ancora delle lacune. Non abbiamo centri di assistenza pediatrica nei Voivodati di Lubusz, Santacroce e Opole. A loro volta, non ci sono centri per adulti nei Voivodati di Lublino e Podlachia", ha affermato la Prof.ssa Justyna Paprocka, Consulente Nazionale di Neurologia Pediatrica e Direttrice del Dipartimento e della Clinica di Neurologia Pediatrica presso l'Università di Medicina della Slesia di Katowice.
Ha aggiunto che attualmente il costo maggiore del programma farmaceutico è rappresentato dai farmaci, mentre i centri che si prendono cura di pazienti adulti spesso si scontrano con la mancanza di finanziamenti per altri servizi: - I centri che si prendono cura di pazienti adulti sarebbero più disposti a implementare il programma se il servizio offerto fosse più conveniente.
Il problema della mancanza di centri in alcuni voivodati, ma anche la questione del passaggio dei pazienti affetti da SMA dalle cure pediatriche a quelle per adulti, rappresentano una sfida per l'ente pubblico:
"Il programma è organizzato in modo esemplare per quanto riguarda le risorse utilizzate per curare i pazienti. Esiste una collaborazione nel trasferimento dei pazienti dopo i 18 anni nei centri per adulti, ma l'accesso ai centri neurologici in alcuni voivodati è difficile a causa della carenza di neurologi. Il numero di neurologi in Polonia è limitato e sono moltissime le patologie attualmente coperte da questi specialisti", ha affermato Iwona Kasprzak, direttrice del Dipartimento di Gestione dei Farmaci del Fondo Sanitario Nazionale. "Il problema esiste soprattutto nei voivodati della Polonia orientale".
Il Ministero della Salute, a sua volta, si trova ad affrontare una sfida nel finanziamento del programma, dato il crescente numero di pazienti. Il programma non è economico: il costo del trattamento per la SMA ha superato il mezzo miliardo di złoty, il che rappresenta un aumento di spesa di dieci volte in cinque anni.
"La nostra sfida principale è essere coerenti nel far fronte all'onere dell'accumulo di pazienti. Grazie alle nostre azioni, i pazienti vivono più a lungo, la loro salute migliora e anche le spese individuali per il programma farmaceutico aumentano. Pertanto, dobbiamo adottare soluzioni finanziarie e prestare attenzione al finanziamento a lungo termine del programma", ha affermato Mateusz Oczkowski, Vicedirettore del Dipartimento per le Politiche Farmaceutiche e la Farmacia del Ministero della Salute.
Ha affermato che ci vorrà del tempo prima che si manifesti la concorrenza dei farmaci generici e che nuove opzioni terapeutiche si presentino all'orizzonte.
In effetti, all'orizzonte si profilano numerose nuove opzioni terapeutiche. Questi sviluppi includono sia nuove terapie in fase di sperimentazione clinica sia miglioramenti di farmaci esistenti.
"Si tratta di un'alternativa in compresse agli attuali farmaci in sospensione orale. Sono in corso anche studi su terapie intratecali a dosi più elevate. Disponiamo anche di nuove forme di farmaci intratecali che consentono una somministrazione molto meno frequente rispetto a prima. Sono in corso anche studi sulla terapia genica somministrata per via intratecale, non sistemica", ha affermato il Prof. Kostera-Pruszczyk.
Ha anche menzionato la ricerca che renderà possibile la terapia combinata almeno per alcuni pazienti: somministrare farmaci che aumentano la produzione della proteina SMN e allo stesso tempo migliorano la funzione muscolare.
I pazienti attendono con particolare impazienza queste nuove opzioni terapeutiche. "Prevediamo di ricevere la registrazione di una dose più elevata di nusinersen all'inizio del prossimo anno, così come i primi risultati dello studio PIERRE che valuta il sistema di infusione intratecale ThecaFlex DRx. Questa soluzione sarà particolarmente importante per i pazienti che hanno cambiato terapia esclusivamente a causa di difficoltà nella somministrazione di nusinersen, e sono molti i pazienti di questo tipo", ha sottolineato Katarzyna Pedrycz, vicepresidente della Fondazione SMA.
Il successo del trattamento dell'SMA in Polonia si traduce in una migliore qualità della vita per le pazienti, che acquisiscono maggiore indipendenza, possono essere attive a livello professionale e sociale, continuare gli studi e godersi la maternità.
"Grazie alla terapia, la mia vita è cambiata radicalmente", ha ammesso Aneta Olkowska, psicologa, coach e paziente affetta da SMA che ha iniziato il trattamento nell'agosto 2019. Ha ritrovato le forze, è riuscita ad aprire il suo studio di psicologia, a tornare al lavoro e a viaggiare di nuovo. Viaggi che prima erano impossibili da intraprendere a causa di limitazioni fisiche sono diventati il simbolo di una nuova fase della sua vita.
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