I nativi americani vogliono evitare i problemi di Medicaid mentre incombono i requisiti lavorativi

Jonnell Wieder guadagnava troppo con il suo lavoro per mantenere la copertura Medicaid quando l'emergenza sanitaria pubblica COVID-19 si concluse nel 2023 e gli stati ripresero a verificare l'idoneità delle persone al programma. Ma era rassicurata dalla consapevolezza che Medicaid avrebbe fornito una copertura post-partum a lei e a sua figlia, Oakleigh McDonald, nata a luglio di quell'anno.

Wieder è membro delle tribù confederate Salish e Kootenai del Montana e può accedere gratuitamente ad alcuni servizi sanitari tramite le cliniche della sua tribù. Tuttavia, i finanziamenti sono limitati , quindi, come molti nativi americani, ha fatto affidamento su Medicaid per sé e Oakleigh.

Mesi prima del primo compleanno di Oakleigh, data in cui sarebbe scaduta la copertura post-partum di Wieder, Wieder compilò e restituì la documentazione per iscrivere la figlia a Healthy Montana Kids, la versione statale del Children's Health Insurance Program. Ma la sua documentazione, bloccata dai lunghi ritardi e dai tempi di elaborazione delle domande, non andò a buon fine.

"Non appena ha compiuto un anno, le hanno tagliato completamente i ponti", ha detto Wieder.

Ci sono voluti sei mesi prima che Wieder ottenesse di nuovo la copertura assicurativa per Oakleigh tramite Healthy Montana Kids. Prima che gli operatori sanitari della sua tribù intervenissero per aiutarla a ripresentare la domanda, Wieder ha chiamato ripetutamente il dipartimento sanitario dello stato. Ha detto che chiamava il call center quando arrivava al lavoro la mattina e si dedicava al suo lavoro mentre aspettava in attesa, solo per vedere la chiamata cadere a fine giornata.

"Non ho mai parlato con nessuno", ha detto.

L'esperienza di Wieder e Oakleigh è un esempio del caos che ha colpito i beneficiari Medicaid aventi diritto, causato dal processo noto come "unwinding", che ha portato milioni di persone negli Stati Uniti a perdere la copertura a causa di burocrazia o altre questioni procedurali. Ora, i leader sanitari tribali temono che le loro comunità subiranno ulteriori interruzioni della copertura sanitaria quando, entro l'inizio del 2027, saranno introdotti nuovi requisiti di ammissibilità e di lavoro per Medicaid a livello federale.

La legge sulle tasse e la spesa pubblica firmata dal Presidente Trump quest'estate esenta i nativi americani dal nuovo requisito che impone ad alcune persone di lavorare o svolgere un'altra attività qualificante per un numero minimo di ore al mese per avere diritto a Medicaid, nonché da controlli di idoneità più frequenti. Ma come dimostra l'esperienza di Wieder e di sua figlia, non sono esenti dal rischio di essere coinvolti in cancellazioni procedurali che potrebbero riemergere con l'attuazione delle nuove norme da parte degli stati.

"Sappiamo anche, grazie a quanto accaduto, che nella pratica questo non sempre funziona correttamente", ha affermato Joan Alker, a capo del Center for Children and Families della Georgetown University. "C'è molto di cui preoccuparsi".

Si prevede che la nuova legge aumenterà di 10 milioni il numero di persone senza assicurazione sanitaria.

Secondo Alker, le lezioni tratte da questa crisi lasciano intendere che i nativi americani che dipendono da Medicaid si troveranno ad affrontare "profondi problemi".

La nuova legge di Trump modifica le norme Medicaid, obbligando alcuni beneficiari di età compresa tra 19 e 64 anni a registrare 80 ore di lavoro o altre attività qualificanti al mese. Impone inoltre agli stati di ricontrollare l'idoneità di tali beneficiari ogni sei mesi, anziché annualmente. Entrambe le modifiche entreranno in vigore entro la fine del prossimo anno .

A luglio, il Congressional Budget Office ha stimato che la legge ridurrebbe la spesa federale per Medicaid di oltre 900 miliardi di dollari nell'arco di un decennio. Inoltre, si prevede che oltre 4 milioni di persone iscritte a piani sanitari tramite l'Affordable Care Act perderanno l'assicurazione se il Congresso consentirà la scadenza, a fine anno, dei crediti d'imposta sui premi assicurativi maggiorati concessi in epoca di pandemia .

Wieder ha affermato di essere stata fortunata che la tribù abbia coperto i costi e che l'assistenza di sua figlia non sia stata interrotta nei sei mesi in cui non ha avuto un'assicurazione sanitaria. I cittadini delle tribù riconosciute a livello federale negli Stati Uniti possono accedere ad alcuni servizi sanitari gratuiti tramite l'Indian Health Service, l'agenzia federale responsabile dell'assistenza sanitaria ai nativi americani e agli indigeni dell'Alaska.

Ma l'assistenza gratuita è limitata perché il Congresso storicamente non è riuscito a finanziare completamente il Servizio Sanitario Indiano. I sistemi sanitari tribali fanno molto affidamento su Medicaid per colmare questa lacuna. I nativi americani sono iscritti a Medicaid in percentuali più elevate rispetto alla popolazione bianca e hanno tassi più elevati di malattie croniche, muoiono di più per malattie prevenibili e hanno un accesso minore alle cure.

Medicaid è il principale terzo pagatore dell'Indian Health Service e di altre strutture e organizzazioni sanitarie tribali. Rappresentando circa due terzi delle entrate esterne dell'Indian Health Service, aiuta le organizzazioni sanitarie tribali a pagare il personale, a mantenere o espandere i servizi e a costruire infrastrutture. I leader tribali affermano che la protezione di Medicaid per il Paese indiano è una responsabilità che il Congresso e il governo federale devono assolvere nell'ambito dei loro obblighi fiduciari e contrattuali nei confronti delle tribù.

L'amministrazione Trump ha impedito agli stati di cancellare la maggior parte dei beneficiari di Medicaid per tutta la durata dell'emergenza sanitaria pubblica a partire dal 2020. Dopo la ripresa dei controlli di idoneità nel 2023, quasi 27 milioni di persone in tutto il paese sono state cancellate da Medicaid durante la fase di smantellamento, secondo un'analisi del Government Accountability Office pubblicata a giugno. La maggior parte delle cancellazioni – circa il 70% – si è verificata per motivi procedurali, secondo i Centers for Medicare & Medicaid Services federali.

Il CMS non ha richiesto alle agenzie statali di raccogliere dati su razza ed etnia per i loro resoconti durante la fase di scioglimento, rendendo difficile determinare quanti iscritti nativi americani e nativi dell'Alaska abbiano perso la copertura.

La mancanza di dati che dimostrino l'impatto del declino sulla popolazione rende difficile identificare le disparità e creare politiche per affrontarle, ha affermato Latoya Hill, responsabile senior delle politiche per l'equità razziale e le politiche sanitarie del KFF. Il KFF è un'organizzazione no-profit che si occupa di informazione sanitaria e che include KFF Health News.

Il National Council of Urban Indian Health, che si occupa di questioni di salute pubblica per i nativi americani che vivono nelle aree urbane del paese, ha analizzato i dati dell'American Community Survey 2022 e del KFF del Census Bureau nel tentativo di comprendere l'impatto della cancellazione delle iscrizioni sulle tribù. Il consiglio ha stimato che oltre 850.000 nativi americani avessero perso la copertura sanitaria a maggio 2024. Circa 2,7 milioni di nativi americani e nativi dell'Alaska erano iscritti a Medicaid nel 2022, secondo il consiglio.

Il National Indian Health Board, un'organizzazione no-profit che rappresenta e difende le tribù riconosciute a livello federale, ha collaborato con i funzionari federali del Medicaid per garantire che le agenzie statali siano pronte a implementare le esenzioni.

"Abbiamo imparato molte lezioni sulla capacità degli Stati durante la fase di smantellamento", ha affermato Winn Davis, direttore delle relazioni con il Congresso per il National Indian Health Board.

I funzionari sanitari del Nevada affermano di voler mettere in pratica quanto appreso durante la fase di ristrutturazione e di lanciare una campagna di sensibilizzazione pubblica sulle modifiche al Medicaid introdotte dalla nuova legge federale. "Molto di questo dipenderà dalle linee guida federali previste per l'attuazione di queste nuove norme", ha affermato Stacie Weeks, direttrice della Nevada Health Authority.

Il personale del Fallon Tribal Health Center in Nevada è diventato rappresentante autorizzato di alcuni dei suoi pazienti. Ciò significa che la documentazione Medicaid dei cittadini tribali viene inviata al centro sanitario, consentendo al personale di informare i singoli pazienti e di aiutarli a compilarla.

Davis ha affermato che il processo di scioglimento ha dimostrato che gli iscritti nativi americani sono particolarmente vulnerabili alla cancellazione procedurale. L'esenzione dei nativi americani dai requisiti lavorativi e i controlli di idoneità più frequenti previsti dalla nuova legge rappresentano il "minimo indispensabile" per garantire che vengano evitate cancellazioni non necessarie nell'ambito degli obblighi derivanti da trust e trattati, ha affermato Davis.

In un rapporto del 2024 sullo scioglimento del programma , il GAO ha affermato che il processo per determinare se gli individui hanno diritto a Medicaid è "complesso" e "vulnerabile a errori".

"La ripresa delle rideterminazioni dell'idoneità a Medicaid su così larga scala ha ulteriormente aggravato questa complessità", si legge nel rapporto.

Ha evidenziato le debolezze dei sistemi statali. Entro aprile 2024, i funzionari federali di Medicaid avevano scoperto che quasi tutti gli stati non rispettavano i requisiti di rideterminazione, secondo il GAO. Gli aventi diritto hanno perso la copertura, ha affermato l'ufficio di rendicontazione, evidenziando la necessità di migliorare la supervisione federale.

In Texas, ad esempio, i funzionari federali del Medicaid hanno scoperto che 100.000 persone idonee erano state cancellate dall'iscrizione a causa, ad esempio, dell'incapacità del sistema statale di elaborare i moduli di rinnovo compilati o di un calcolo errato della durata della copertura post-partum per le donne.

Alcuni stati non effettuavano rinnovi ex parte, in cui la copertura Medicaid di un individuo viene rinnovata automaticamente in base alle informazioni disponibili allo stato. Ciò riduce il rischio che la documentazione venga inviata all'indirizzo sbagliato, poiché il destinatario non è tenuto a compilare o restituire i moduli di rinnovo.

Ma anche i rinnovi ex parte mal condotti possono portare a cancellazioni procedurali. Più di 100.000 persone in Nevada sono state cancellate entro settembre 2023 tramite la procedura ex parte. Lo Stato aveva condotto i rinnovi ex parte a livello di nucleo familiare, anziché per singolo beneficiario, con conseguente cancellazione di bambini ancora idonei perché i loro genitori non lo erano più. Il 93% delle cancellazioni nello Stato è avvenuto per motivi procedurali, il tasso più alto a livello nazionale, secondo KFF.

Un altro problema individuato dall'agenzia federale è che alcune agenzie statali non danno agli iscritti la possibilità di presentare la documentazione per il rinnovo tramite tutti i mezzi disponibili, tra cui posta, telefono, online e di persona.

Le agenzie statali hanno inoltre individuato le sfide che hanno dovuto affrontare durante la fase di scioglimento, tra cui un volume senza precedenti di nuove determinazioni di ammissibilità, personale e formazione insufficienti e una mancanza di risposta da parte degli iscritti che potrebbero non essere stati a conoscenza della fase di scioglimento.

I nativi americani e gli indigeni dell'Alaska hanno difficoltà particolari a mantenere la propria copertura.

Le comunità nelle zone rurali del Paese riscontrano problemi con la ricezione e l'invio della posta. Alcuni nativi americani nelle riserve potrebbero non avere un indirizzo . Altri potrebbero non avere un alloggio permanente o cambiare indirizzo frequentemente. In Alaska, il servizio postale è spesso interrotto dalle condizioni meteorologiche avverse. Un altro problema è la mancanza di un servizio internet affidabile nelle riserve remote.

I responsabili sanitari tribali e i coordinatori dei benefici per i pazienti hanno affermato che alcuni cittadini tribali non hanno ricevuto la documentazione di rideterminazione o hanno avuto difficoltà a compilarla e a rispedirla all'agenzia Medicaid del loro stato.

Sebbene il processo di scioglimento sia terminato, permangono numerose sfide.

Gli operatori sanitari tribali del Montana, dell'Oklahoma e del South Dakota hanno affermato che alcuni pazienti idonei che hanno perso il Medicaid durante la fase di ristrutturazione non erano ancora stati reiscritti questa primavera.

"Ancora oggi siamo impegnati a far rientrare nel programma Medicaid le persone che erano state cancellate", ha affermato a maggio Rachel Arthur, direttrice esecutiva dell'Indian Family Health Clinic di Great Falls, nel Montana.

Arthur ha affermato che il personale della clinica si è reso conto fin dall'inizio della sospensione che i pazienti non ricevevano per posta le notifiche di riassegnazione. La clinica sta identificando le persone che hanno perso il Medicaid durante la sospensione e le sta aiutando a compilare le domande.

Marlena Farnes, coordinatrice dei benefici per i pazienti presso l'Indian Family Health Clinic durante la fase di smantellamento del Medicaid, ha raccontato di aver cercato per mesi di aiutare un paziente anziano con una patologia cronica a rientrare nel Medicaid. Aveva compilato e restituito la documentazione, ma aveva comunque ricevuto una notifica di scadenza della copertura. Dopo numerose telefonate all'ufficio statale del Medicaid, ha raccontato Farnes, i funzionari statali le hanno comunicato che la domanda del paziente era andata persa.

Un altro paziente si è recato più volte al pronto soccorso senza assicurazione, ha raccontato Arthur.

"Avevo la sensazione che se i nostri pazienti non fossero stati aiutati con il follow-up e con quel sostegno, le loro domande non sarebbero state prese in considerazione", ha detto Farnes. Ora è la direttrice della salute comportamentale presso la clinica.

Secondo il GAO , il Montana è stato uno dei cinque stati in cui oltre il 50% degli iscritti ha perso la copertura durante la fase di scioglimento. Gli altri stati sono Idaho, Oklahoma, Texas e Utah. Circa il 68% dei cittadini del Montana che hanno perso la copertura è stato cancellato per motivi procedurali.

In Oklahoma, le rideterminazioni dell'idoneità rimangono difficili da elaborare, ha affermato Yvonne Myers, consulente per Medicaid e Affordable Care Act presso Citizen Potawatomi Nation Health Services. Questo sta causando interruzioni della copertura sempre più frequenti, ha aggiunto.

Myers ha affermato che ritiene che le affermazioni dei repubblicani su "sprechi, frodi e abusi" siano esagerate.

"Sfido alcuni di loro a provare a superare un processo di ammissibilità", ha detto Myers. "Il modo in cui lo stanno facendo è creare più ostacoli da superare, il che alla fine porterà le persone a cadere".

L'analisi ha dimostrato che i sistemi statali possono avere difficoltà a rispondere rapidamente ai cambiamenti introdotti nel Medicaid, con conseguenti cancellazioni errate e prevenibili. Spesso, le persone non avevano idea di cosa stessero facendo e faticavano a contattare gli uffici statali per ottenere risposte. I leader tribali e gli esperti sanitari temono che questi problemi persisteranno e peggioreranno man mano che gli stati implementeranno i requisiti della nuova legge.

La Georgia, l'unico stato con un programma Medicaid attivo che prevede requisiti lavorativi, ha dimostrato che i cambiamenti possono essere difficili da gestire per i singoli e costosi da implementare per uno stato. Oltre 100.000 persone hanno presentato domanda per il programma Pathways della Georgia, ma solo circa 8.600 erano iscritte alla fine di luglio.

Alker, di Georgetown, ha affermato che il Congresso ha tratto la lezione sbagliata da questa riforma, aggiungendo ulteriori restrizioni e burocrazia.

"Ciò renderà la chiusura del sistema pallida in termini di numero di persone che perderanno la copertura assicurativa", ha affermato Alker.

Questo articolo è stato pubblicato con il supporto del Journalism & Women Symposium (JAWS) Health Journalism Fellowship, assistito da sovvenzioni del Commonwealth Fund.

KFF Health News è una redazione nazionale che produce un giornalismo approfondito su questioni sanitarie ed è uno dei principali programmi operativi di KFF , la fonte indipendente per la ricerca, i sondaggi e il giornalismo sulle politiche sanitarie.

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