Staś corre muito rápido hoje em dia e ninguém diria que ele tem uma doença genética grave.
- Este ano marca o 7º aniversário do lançamento do programa de medicamentos B.102 na Polônia, dedicado a pacientes com atrofia muscular espinhal (AME). O primeiro medicamento registrado e reembolsado por meio deste programa foi o nusinersen.
- Para pacientes e médicos, o tratamento representou uma revolução.
- "A criança mais nova a receber nusinersen na Polônia é Staś, que recebeu o medicamento com apenas 23 horas de vida, o que foi possível graças ao diagnóstico pré-natal precoce baseado no histórico familiar. Hoje, Staś corre muito rápido e ninguém diria que ele esteve doente", enfatizou a Profª. Anna Kostera-Pruszczyk.
"Estamos numa situação única porque dispomos de várias estratégias terapêuticas e da capacidade de influenciar o mecanismo genético da doença de diversas maneiras: desde a terapia genética que envolve a administração de um transgene através de um vetor viral, passando por oligonucleotídeos antisense, até pequenas moléculas. Todas estas vias consideradas no caso da AME (Atrofia Muscular Espinhal) foram bem-sucedidas, e um sucesso duplo, não só em termos de registo do medicamento, mas sobretudo em termos de reembolso", enfatizou a Prof.ª Anna Kostera-Pruszczyk, Presidente do Conselho de Doenças Raras e Chefe do Departamento e Clínica de Neurologia do Centro Clínico Universitário da Universidade Médica de Varsóvia.
Essa revolução começou com o reembolso do primeiro medicamento para AME (Atrofia Muscular Espinhal), o nusinersen, pelo programa de medicamentos B.102 em 2019. Esse programa abrangia todos os pacientes, independentemente do tipo de AME, estágio da doença ou idade. Isso permitiu que o medicamento fosse administrado também a crianças pré-sintomáticas.
"Vale lembrar que a criança mais nova a receber nusinersen na Polônia foi Staś, que recebeu o medicamento com apenas 23 horas de vida, o que foi possível graças ao diagnóstico pré-natal precoce baseado no histórico familiar. Hoje, Staś corre muito rápido e ninguém diria que ele está doente", enfatizou o especialista durante uma conferência que resumiu sete anos do programa de medicamentos para AME (Atrofia Muscular Espinhal). Como a Polônia se classifica no tratamento da atrofia muscular espinhal em comparação com outros países europeus?
Em 2022, o programa foi expandido para incluir terapia genética e um medicamento oral, e nos anos subsequentes foi modificado para abranger indicações clínicas mais amplas, incluindo a possibilidade de uso de nusinersen em mulheres grávidas.
Na Polônia, também é utilizada a terapia de transição - nusinersen ou risdiplam são administrados a crianças com duas ou três cópias do gene SMN2 até que a terapia gênica possa ser iniciada.
O programa também é suficientemente flexível para ser adaptado às circunstâncias individuais de cada paciente. Marcin Czech, farmacoeconomista e ex-vice-ministro da saúde responsável pela política de medicamentos e pela decisão de lançar o programa B.102, resumiu dados de análises do Fundo Nacional de Saúde, que mostram um aumento sistemático no número de pacientes tratados ano após ano.
"Atualmente, o programa de tratamento da AME abrange mais de 1.200 pacientes. Temos 203 pessoas que trocaram o nusinersen pela terapia à base de risdiplam. É possível retornar à terapia anterior. O programa é flexível, adaptado à eficácia clínica e às decisões dos médicos e dos próprios pacientes", observou ele.
Ele prevê que a população de pacientes crescerá nos próximos anos: - O número de pacientes abrangidos pelo programa poderá chegar a 1.500-1.600 pessoas.
O problema na AME (Atrofia Muscular Espinhal) é a taxa de perda de neurônios motores. A perda de cada neurônio motor se traduz em perda de função e atrofia muscular.
"No caso da AME1, a forma aguda, o processo de degeneração é rápido, e cada dia e semana são críticos. No caso da AME2 e da AME3, embora a progressão seja mais lenta, essas curvas inevitavelmente declinam. Portanto, o objetivo do tratamento é, em primeiro lugar, proteger contra a degeneração e interromper esse processo e, em segundo lugar, manter a função motora", explicou a professora Kostera-Pruszczyk.
Graças a muitos anos de reembolso sistemático, os especialistas polacos possuem dados únicos sobre a eficácia do tratamento, resultantes da prática clínica real.
"Incluímos 887 pacientes no estudo de acompanhamento de longo prazo, que foram tratados por pelo menos 14 meses, e muitos por um período muito mais longo. Este grupo inclui crianças e adultos, desde recém-nascidos até 56 anos de idade", disse a Prof.ª Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, Presidente da Equipe de Coordenação para o Tratamento de Pacientes com Atrofia Muscular Espinhal e Chefe da Clínica de Neurologia e Epileptologia do Instituto de Saúde Infantil Memorial (IPCZD), ao apresentar os resultados de um estudo que resume vários anos de experiência com nusinensen na atrofia muscular espinhal na Polônia.
Os resultados do tratamento são avaliados utilizando duas escalas funcionais: CHOP-INTEND (para pacientes mais jovens ou com doença mais grave) e a Escala Funcional Motora de Hammersmith (HFMSE) para pacientes mais velhos e com doença menos avançada clinicamente. Os resultados da análise demonstram um aumento significativo nos escores funcionais durante a terapia com nusinersen. Observa-se uma melhora constante em ambas as escalas em cada avaliação subsequente.
"Temos uma longa história, já de oito anos, de acesso à primeira terapia que altera o curso natural da doença. O medicamento permanece eficaz em mais de 99% dos pacientes, ou seja, por um período muito longo. É importante ressaltar que a eficácia do tratamento não depende da idade do paciente, de sua condição neurológica no início da terapia ou do tipo de doença", enfatizou o especialista.
Resultados de acompanhamento ainda mais longos, de 30 meses, foram conduzidos por equipes de neurologistas da Clínica de Neurologia da Universidade Médica de Varsóvia e do Hospital Rydygier em Cracóvia, abrangendo um grande grupo de adultos tratados para AME (Atrofia Muscular Espinhal).
- As curvas que mostram as mudanças na pontuação CHOP-INTEND nos meses subsequentes de tratamento indicam que mesmo pacientes em estado muito grave e incapacitados no momento do início da terapia experimentam benefícios clínicos, às vezes expressos como estabilização, mas frequentemente também consistindo em uma melhora muito significativa - disse a Profª. Kostera-Pruszczyk.
Ela enfatizou que cada dose subsequente do medicamento traz uma melhora adicional, e o efeito terapêutico é mantido e aumenta mesmo após os primeiros doze meses: - Na abordagem sintética do grupo de Cracóvia-Varsóvia, a melhora é visível tanto após 14 quanto após 30 meses, sendo o 30º mês significativamente melhor que o 14º, e cada ponto de tempo superando o estado funcional inicial.
Ela também citou a metanálise de Hagenacker, que incluiu dados de quase 1.200 pacientes com AME (Atrofia Muscular Espinhal), principalmente adultos, mas também adolescentes mais velhos, de 16 países, em 31 estudos, com um período de acompanhamento de aproximadamente quatro meses. O estudo confirmou que o tratamento com nusinerser levou à manutenção ou melhora da função motora.
O tratamento é possível graças ao rastreio. "O programa de rastreio é financiado pelo Ministério da Saúde. Temos centros individuais que coordenam o rastreio de todos os recém-nascidos e, atualmente, diagnosticamos mais de 30 doenças diferentes com bastante rapidez. Isso nos torna um dos sistemas mais eficientes da Europa", enfatizou a Prof.ª Monika Gos, chefe do Laboratório de Genética do Desenvolvimento do Departamento de Genética Médica do Instituto da Mãe e da Criança em Varsóvia.
No caso da AME (Atrofia Muscular Espinhal), mais de 1,1 milhão de recém-nascidos foram triados até o momento, e a AME foi diagnosticada em 149 crianças, o que implica uma incidência de aproximadamente 1 em 7.500 nascimentos. O palestrante observa que o número de casos detectados está diminuindo a cada ano, principalmente devido ao declínio geral das taxas de natalidade na Polônia.
O rastreio da AME é realizado por meio de um teste genético, sendo necessário o consentimento dos pais. Apenas 0,04% dos pais recusaram-se a participar no rastreio, o que significa que aproximadamente 400 recém-nascidos não foram rastreados durante os vários anos em que o programa esteve em funcionamento. No entanto, este grupo pode ter incluído crianças com problemas de saúde graves das quais não foi possível recolher amostras.
Como se verifica, as opções de tratamento para AME (Atrofia Muscular Espinhal) e o rastreio neonatal em âmbito nacional na Polónia são únicos à escala europeia; outros países estão apenas agora a introduzir soluções que já estão disponíveis na Polónia há vários anos.
“Apesar dos progressos, o acesso às melhores terapias ainda é desigual na Europa. Em alguns países, o acesso ao tratamento é limitado por critérios de elegibilidade como idade, peso, tipo de AME ou condição respiratória. Em outros, o reembolso é apenas parcial ou o tratamento é fornecido por meio de programas individuais para pacientes. Muitos países ainda estão apenas nas fases piloto ou de planejamento da triagem neonatal, o que dificulta o início do tratamento em recém-nascidos. Isso inclui países como Finlândia, Grécia, Reino Unido, Romênia e partes da Itália e da Espanha”, admitiu a Dra. Nicole Gusset, presidente da SMA Europe, uma organização de associações de pacientes de mais de 28 países.
Temos triagem neonatal, acesso a terapias, um alto nível de coordenação de cuidados e um modelo eficaz de colaboração entre instituições, o que traz resultados reais. No entanto, nem tudo funciona perfeitamente. Muitos serviços de apoio, como diagnósticos, atendimento especializado e reabilitação para pacientes adultos, são subestimados. Os preços dos procedimentos muitas vezes não refletem a carga de trabalho real ou os custos incorridos pelas instalações médicas.
"Precisamos de mais centros de tratamento para AME (Atrofia Muscular Espinhal), e ainda existem lacunas. Não temos centros de atendimento pediátrico nas voivodias de Lubusz, Świętokrzyskie e Opole. Por sua vez, não há centros para adultos nas voivodias de Lublin e Podlaskie", afirmou a Profª. Justyna Paprocka, Consultora Nacional de Neurologia Pediátrica e Chefe do Departamento e Clínica de Neurologia Pediátrica da Universidade Médica da Silésia, em Katowice.
Ela acrescentou que, atualmente, o maior custo do programa de medicamentos é o dos remédios, enquanto os centros que atendem pacientes adultos frequentemente enfrentam dificuldades com o subfinanciamento de outros serviços: - Os centros que atendem pacientes adultos estariam mais dispostos a implementar o programa se o serviço fosse mais custo-efetivo.
O problema da falta de centros em algumas voivodias, bem como a questão da transição de pacientes com AME (Atrofia Muscular Espinhal) do atendimento pediátrico para o atendimento adulto, representa um desafio para o financiador público:
"O programa é organizado de forma exemplar no que diz respeito aos recursos utilizados para o tratamento dos pacientes. Há cooperação na transferência de pacientes com mais de 18 anos para centros de adultos, mas o acesso a centros neurológicos em algumas voivodias é difícil devido à escassez de neurologistas. O número de neurologistas na Polônia é limitado e há um grande número de doenças atualmente cobertas por esses especialistas", disse Iwona Kasprzak, diretora do Departamento de Gestão de Medicamentos do Fundo Nacional de Saúde. "O problema existe particularmente nas voivodias do leste da Polônia."
O Ministério da Saúde, por sua vez, enfrenta um desafio no financiamento do programa, dado o número crescente de pacientes. O programa não é barato; o custo do tratamento da AME ultrapassou meio bilhão de zlotys, representando um aumento de dez vezes nas despesas em cinco anos.
"Nosso principal desafio é sermos consistentes no atendimento ao acúmulo de pacientes. Como resultado de nossas ações, os pacientes estão vivendo mais, sua saúde está se deteriorando e os gastos individuais com o programa de medicamentos também estão aumentando. Portanto, precisamos adotar soluções financeiras e estar atentos ao financiamento de longo prazo do programa", disse Mateusz Oczkowski, Diretor Adjunto do Departamento de Política de Medicamentos e Farmácia do Ministério da Saúde.
Ele indicou que ainda levará algum tempo até que surja a concorrência de genéricos e novas opções terapêuticas apareçam no horizonte.
De fato, muitas novas opções terapêuticas estão surgindo. Esses desenvolvimentos incluem tanto novas terapias em ensaios clínicos quanto melhorias em medicamentos já existentes.
"Este é um comprimido que representa uma alternativa aos medicamentos de suspensão oral atuais. Estudos também estão em andamento sobre terapias intratecais com doses mais elevadas. Além disso, temos novas formas de medicamentos intratecais que permitem uma administração muito menos frequente do que antes. Há também estudos envolvendo terapia genética administrada por via intratecal, e não sistêmica", mencionou a Profª. Kostera-Pruszczyk.
Ela também mencionou pesquisas que tornarão possível a terapia combinada para pelo menos alguns pacientes: a administração de medicamentos que aumentam a produção da proteína SMN e, ao mesmo tempo, melhoram a função muscular.
Os pacientes aguardam com especial expectativa essas novas opções terapêuticas. "Esperamos receber o registro de uma dose mais alta de nusinersen no início do próximo ano, bem como os primeiros resultados do estudo PIERRE, que avalia o sistema de infusão intratecal ThecaFlex DRx. Essa solução será particularmente importante para pacientes que mudaram de tratamento exclusivamente devido a dificuldades na administração de nusinersen, e há muitos nessa situação", enfatizou Katarzyna Pedrycz, vice-presidente da Fundação SMA.
O sucesso do tratamento da AME (Atrofia Muscular Espinhal) na Polônia se traduz em uma melhor qualidade de vida para os pacientes, que conquistam maior independência, podem ser ativos profissional e socialmente, continuar seus estudos e desfrutar da maternidade.
"Graças à terapia, minha vida mudou drasticamente", admitiu Aneta Olkowska, psicóloga, coach e paciente de AME (Atrofia Muscular Espinhal) que iniciou o tratamento em agosto de 2019. Ela recuperou as forças, conseguiu abrir seu próprio consultório de psicologia, voltar a trabalhar e viajar novamente. Viagens que antes eram impossíveis devido às limitações físicas se tornaram um símbolo de uma nova fase em sua vida.
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