Rdzenni Amerykanie chcą uniknąć problemów z Medicaid w obliczu zbliżających się wymogów dotyczących pracy

Jonnell Wieder zarabiała zbyt dużo w swojej pracy, by utrzymać ubezpieczenie Medicaid, gdy w 2023 roku zakończył się stan zagrożenia zdrowia publicznego związany z COVID-19, a stany wznowiły sprawdzanie uprawnień do programu. Uspokajała ją jednak świadomość, że Medicaid zapewni opiekę poporodową jej i jej córce, Oakleigh McDonald, która urodziła się w lipcu tego roku.

Wieder jest członkinią plemion Salish i Kootenai w Montanie i może korzystać z niektórych bezpłatnych usług medycznych w przychodniach swojego plemienia. Jednak fundusze są ograniczone , dlatego, podobnie jak wielu rdzennych Amerykanów, korzystała z Medicaid dla siebie i Oakleigh.

Na kilka miesięcy przed pierwszymi urodzinami Oakleigh, czyli datą wygaśnięcia ubezpieczenia poporodowego Wieder, Wieder wypełniła i odesłała dokumenty, aby zapisać córkę do programu Healthy Montana Kids, stanowej wersji programu ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci. Jednak jej dokumenty, uwikłane w długie opóźnienia i czas rozpatrywania wniosków, nie zostały rozpatrzone.

„Jak tylko skończyła rok, całkowicie jej odcięli” – powiedział Wieder.

Ponowne objęcie Oakleigh ubezpieczeniem w ramach programu Healthy Montana Kids zajęło Wieder sześć miesięcy. Zanim pracownicy służby zdrowia z jej plemienia pomogli jej ponownie złożyć wniosek, Wieder wielokrotnie dzwoniła do stanowego departamentu zdrowia. Powiedziała, że dzwoniła do centrum telefonicznego po przyjściu do pracy rano i czekała na połączenie, ale pod koniec dnia połączenie było rozłączane.

„Nigdy z nikim nie rozmawiałam” – powiedziała.

Doświadczenia Wiedera i Oakleigh są przykładem chaosu, jaki dotknął uprawnionych beneficjentów Medicaid, spowodowanego procesem znanym jako „odwijanie”, który doprowadził do utraty ubezpieczenia przez miliony osób w Stanach Zjednoczonych z powodu formalności lub innych problemów proceduralnych. Obecnie liderzy opieki zdrowotnej w plemionach obawiają się, że ich społeczności doświadczą większych utrudnień w dostępie do opieki zdrowotnej, gdy do początku 2027 roku zostaną wprowadzone nowe federalne wymogi dotyczące pracy i kwalifikowalności do Medicaid.

Ustawa o podatkach i wydatkach, którą prezydent Trump podpisał tego lata, zwalnia rdzennych Amerykanów z nowego wymogu, zgodnie z którym niektórzy muszą pracować lub wykonywać inną działalność kwalifikującą się do programu przez minimalną liczbę godzin miesięcznie, aby kwalifikować się do Medicaid, a także z częstszych kontroli uprawnień. Jednak, jak pokazuje doświadczenie Wieder i jej córki, nie są oni zwolnieni z proceduralnych wykluczeń, które mogą się powtórzyć wraz z wdrażaniem nowych przepisów przez stany.

„Z doświadczenia wiemy również, że w praktyce nie zawsze się to sprawdza” – powiedziała Joan Alker, kierująca Centrum Dzieci i Rodzin Uniwersytetu Georgetown. „Jest wiele powodów do zmartwień”.

Szacuje się, że nowe prawo zwiększy liczbę osób nieubezpieczonych o 10 milionów .

Według Alkera lekcje płynące z odchodzenia od programu Medicaid wskazują, że rdzenni Amerykanie, którzy polegają na tym programie, mogą spodziewać się „poważnych kłopotów”.

Nowe prawo Trumpa zmienia zasady programu Medicaid, wymagając od niektórych beneficjentów w wieku od 19 do 64 lat rejestrowania 80 godzin pracy lub innych kwalifikujących się aktywności miesięcznie. Nakłada ono również na stany obowiązek ponownego weryfikowania uprawnień tych beneficjentów co sześć miesięcy, a nie co roku. Obie te zmiany wejdą w życie pod koniec przyszłego roku .

Biuro Budżetowe Kongresu oszacowało w lipcu , że ustawa zmniejszy federalne wydatki na Medicaid o ponad 900 miliardów dolarów w ciągu dekady. Ponadto, przewiduje się, że ponad 4 miliony osób zapisanych do planów zdrowotnych w ramach rynku Affordable Care Act straci ubezpieczenie, jeśli Kongres pozwoli na wygaśnięcie ulg podatkowych na składki z czasów pandemii z końcem roku.

Wieder powiedziała, że miała szczęście, że plemię pokryło koszty i że opieka nad jej córką nie została przerwana przez sześć miesięcy, kiedy nie miała ubezpieczenia zdrowotnego. Obywatele plemion uznanych przez rząd federalny w USA mogą korzystać z niektórych bezpłatnych usług zdrowotnych za pośrednictwem Indian Health Service, federalnej agencji odpowiedzialnej za zapewnienie opieki zdrowotnej rdzennym Amerykanom i rdzennym mieszkańcom Alaski.

Jednak bezpłatna opieka zdrowotna jest ograniczona, ponieważ Kongres historycznie nie zapewnił pełnego finansowania Indian Health Service. Plemienne systemy opieki zdrowotnej w dużej mierze polegają na programie Medicaid, aby wypełnić tę lukę. Rdzenni Amerykanie częściej korzystają z programu Medicaid niż populacja biała, częściej zapadają na choroby przewlekłe, częściej umierają z powodu chorób, którym można zapobiec, i mają mniejszy dostęp do opieki zdrowotnej.

Medicaid jest największym płatnikiem zewnętrznym dla Indian Health Service i innych plemiennych placówek i organizacji opieki zdrowotnej. Stanowiąc około dwóch trzecich zewnętrznych dochodów Indian Health Service, Medicaid pomaga plemiennym organizacjom opieki zdrowotnej opłacać personel, utrzymywać lub rozwijać usługi oraz budować infrastrukturę. Przywódcy plemienni twierdzą, że ochrona Medicaid for Indian Country jest obowiązkiem, który Kongres i rząd federalny muszą wypełnić w ramach swoich zobowiązań powierniczych i traktatowych wobec plemion.

Administracja Trumpa uniemożliwiła stanom wyrejestrowanie większości beneficjentów programu Medicaid na czas trwania stanu zagrożenia zdrowia publicznego, który rozpoczął się w 2020 roku. Po wznowieniu kontroli kwalifikowalności w 2023 roku, prawie 27 milionów osób w całym kraju zostało wyrejestrowanych z programu Medicaid w trakcie jego wycofywania, zgodnie z analizą Biura Odpowiedzialności Rządowej opublikowaną w czerwcu. Większość wyrejestrowań – około 70% – nastąpiła z przyczyn proceduralnych, według federalnych Centrów Usług Medicare i Medicaid.

CMS nie wymagało od agencji stanowych gromadzenia danych dotyczących rasy i pochodzenia etnicznego na potrzeby sprawozdawczości w trakcie wycofywania programu, co utrudniało ustalenie, ilu rdzennych Amerykanów i rdzennych mieszkańców Alaski utraciło ubezpieczenie.

Brak danych pokazujących, jak odwrócenie trendu wpłynęło na populację, utrudnia identyfikację dysproporcji i tworzenie polityk, które by je rozwiązywały, powiedziała Latoya Hill, starsza menedżerka ds. polityki w programie Równości Rasowej i Polityki Zdrowotnej KFF. KFF to organizacja non-profit zajmująca się informacją zdrowotną, do której należy KFF Health News.

Krajowa Rada Zdrowia Indian w Obszarach Miejskich (National Council of Urban Indian Health), która działa na rzecz zdrowia publicznego rdzennych Amerykanów zamieszkujących miejskie części kraju, przeanalizowała dane z badania American Community Survey z 2022 roku, przeprowadzonego przez Biuro Spisowe, oraz dane KFF, aby zrozumieć, jak skreślenie z listy rdzennych Amerykanów wpłynęło na plemiona. Rada oszacowała, że do maja 2024 roku ponad 850 000 rdzennych Amerykanów utraciło ubezpieczenie. Według rady, w 2022 roku około 2,7 miliona rdzennych Amerykanów i rdzennych mieszkańców Alaski było objętych programem Medicaid.

Krajowa Rada ds. Zdrowia Indian, organizacja non-profit reprezentująca i działająca na rzecz plemion uznanych przez rząd federalny, współpracuje z urzędnikami federalnymi ds. Medicaid, aby upewnić się, że agencje stanowe są przygotowane do wdrożenia zwolnień.

„Podczas wycofywania pomocy wyciągnęliśmy wiele wniosków na temat potencjału państwa” – powiedział Winn Davis, dyrektor ds. relacji z Kongresem w Krajowej Radzie ds. Zdrowia Indian.

Przedstawiciele służby zdrowia stanu Nevada zapowiadają, że planują wykorzystać wnioski wyciągnięte z okresu wycofywania programu i rozpocząć publiczną kampanię edukacyjną na temat zmian w programie Medicaid w nowym prawie federalnym. „Wiele będzie zależało od przewidywanych wytycznych federalnych dotyczących wdrażania tych nowych przepisów” – powiedziała Stacie Weeks, dyrektor Nevada Health Authority.

Personel ośrodka zdrowia plemiennego Fallon w Nevadzie został upoważniony do reprezentowania niektórych pacjentów. Oznacza to, że dokumenty Medicaid członków plemienia są przesyłane do ośrodka zdrowia, co pozwala personelowi powiadamiać pacjentów i pomagać im w ich wypełnianiu.

Davis powiedział, że proces wycofywania danych pokazał, że rdzenni Amerykanie są wyjątkowo podatni na proceduralne skreślenie z listy. Nowe prawo, zwalniające rdzennych Amerykanów z obowiązku pracy i częstsze kontrole uprawnień, to „absolutne minimum”, aby uniknąć niepotrzebnych skreśleń w ramach zobowiązań powierniczych i traktatowych, powiedział Davis.

W raporcie z 2024 r. dotyczącym wycofywania programu GAO stwierdziło, że proces ustalania, czy dana osoba kwalifikuje się do programu Medicaid, jest „skomplikowany” i „narażony na błędy”.

„Wznowienie na tak dużą skalę procedur ponownego ustalania uprawnień do Medicaid jeszcze bardziej skomplikowało tę złożoność” – czytamy w raporcie.

Uwypukliło ono słabości systemów stanowych. Według GAO, do kwietnia 2024 roku federalni urzędnicy Medicaid stwierdzili, że prawie wszystkie stany nie przestrzegały wymogów dotyczących ponownego ustalenia statusu. Uprawnione osoby utraciły ubezpieczenie, poinformowało Biuro Odpowiedzialności, co podkreśla potrzebę poprawy nadzoru federalnego.

Na przykład w Teksasie federalni urzędnicy ds. programu Medicaid odkryli, że 100 000 uprawnionych osób zostało skreślonych z listy, na przykład z powodu nieprzetworzenia przez system stanowy wypełnionych formularzy odnowienia ubezpieczenia lub błędnego obliczenia okresu ubezpieczenia kobiet po porodzie.

Niektóre stany nie przeprowadzały odnowień ex parte, w ramach których ubezpieczenie Medicaid jest automatycznie odnawiane na podstawie informacji dostępnych dla stanu. Zmniejsza to ryzyko wysłania dokumentów na niewłaściwy adres, ponieważ odbiorca nie musi wypełniać ani odsyłać formularzy odnowienia.

Jednak źle przeprowadzone odnowienia ex parte mogą również prowadzić do skreśleń proceduralnych. Do września 2023 roku w Nevadzie ponad 100 000 osób zostało skreślonych z listy w ramach procedury ex parte. Stan przeprowadzał odnowienia ex parte na poziomie gospodarstwa domowego, a nie indywidualnego beneficjenta, co skutkowało skreśleniem z listy nadal uprawnionych dzieci, ponieważ ich rodzice nie byli już uprawnieni. Według KFF , 93% skreśleń w stanie wynikało z przyczyn proceduralnych – jest to najwyższy wskaźnik w kraju.

Innym problemem zidentyfikowanym przez agencję federalną było to, że niektóre agencje stanowe nie dawały osobom zapisanym możliwości przesłania dokumentów odnowienia członkostwa wszelkimi dostępnymi kanałami, w tym pocztą, telefonicznie, online i osobiście.

Agencje stanowe wskazały również na wyzwania, z jakimi przyszło im się zmierzyć podczas wycofywania programu, w tym niespotykaną dotąd liczbę ponownych ustaleń dotyczących uprawnień, niewystarczającą liczbę pracowników i szkoleń oraz brak reakcji ze strony osób zapisanych, które mogły nie być świadome wycofywania programu.

Indianie Ameryki Północnej i Alaski mają wyjątkowe wyzwania w utrzymaniu swojego zasięgu.

Społeczności w wiejskich regionach kraju doświadczają problemów z odbieraniem i wysyłaniem poczty. Niektórzy rdzenni Amerykanie w rezerwatach mogą nie mieć stałych adresów . Inni mogą nie mieć stałego miejsca zamieszkania lub często zmieniać adresy. Na Alasce usługi pocztowe są często zakłócane przez trudne warunki pogodowe. Innym problemem jest brak niezawodnego internetu w odległych rezerwatach.

Liderzy służby zdrowia plemiennej i koordynatorzy świadczeń dla pacjentów stwierdzili, że niektórzy obywatele plemion nie otrzymali dokumentów potwierdzających ponowne ustalenie statusu lub mieli trudności z ich wypełnieniem i odesłaniem do swojej stanowej agencji Medicaid.

Mimo że okres odprężenia dobiegł końca, wiele wyzwań nadal pozostaje.

Pracownicy służby zdrowia z plemion Montany, Oklahomy i Dakoty Południowej poinformowali, że niektórzy kwalifikujący się pacjenci, którzy utracili dostęp do Medicaid w trakcie wycofywania programu, do tej pory nie zostali ponownie zapisani na tę wiosnę.

„Nawet dzisiaj wciąż z trudem staramy się przywrócić osoby, które zostały skreślone z listy uczestników programu Medicaid” – powiedziała w maju Rachel Arthur, dyrektor wykonawczy kliniki Indian Family Health Clinic w Great Falls w stanie Montana.

Arthur powiedział, że personel kliniki szybko zorientował się podczas wycofywania programu, że pacjenci nie otrzymują pocztą powiadomień o ponownym ustaleniu statusu. Klinika identyfikuje osoby, które wypadły z programu Medicaid podczas wycofywania programu i pomaga im w wypełnianiu wniosków.

Marlena Farnes, koordynatorka ds. świadczeń dla pacjentów w Indian Family Health Clinic podczas wycofywania programu Medicaid, powiedziała, że przez miesiące starała się pomóc starszemu pacjentowi z przewlekłą chorobą w powrocie do programu Medicaid. Wypełnił i odesłał dokumenty, ale nadal otrzymał powiadomienie o wygaśnięciu ubezpieczenia. Po wielu telefonach do stanowego biura Medicaid, jak powiedziała Farnes, urzędnicy stanowi poinformowali ją, że wniosek pacjenta zaginął.

Arthur powiedział, że inny pacjent wielokrotnie zgłaszał się na pogotowie, mimo że nie miał ubezpieczenia.

„Miałam wrażenie, że jeśli nasi pacjenci nie otrzymają wsparcia w zakresie dalszej opieki i działań rzeczniczych, ich wnioski nie zostaną uwzględnione” – powiedziała Farnes, która obecnie jest dyrektorem ds. zdrowia behawioralnego w klinice.

Montana była jednym z pięciu stanów, w których ponad 50% osób zapisanych do systemu straciło ubezpieczenie podczas wycofywania ubezpieczenia, według GAO . Pozostałe stany to Idaho, Oklahoma, Teksas i Utah. Około 68% mieszkańców Montany , którzy utracili ubezpieczenie, zostało skreślonych z listy z przyczyn proceduralnych.

W Oklahomie ponowne ustalanie uprawnień do świadczeń nadal stanowi wyzwanie, powiedziała Yvonne Myers, konsultantka ds. Medicaid i Ustawy o Dostępnej Opiece Zdrowotnej w Citizen Potawatomi Nation Health Services. To powoduje częstsze przerwy w ubezpieczeniu, dodała.

Myers powiedziała, że jej zdaniem twierdzenia Republikanów o „marnotrawstwie, oszustwach i nadużyciach” są przesadzone.

„Rzucam niektórym z nich wyzwanie, żeby spróbowali przejść przez proces kwalifikacyjny” – powiedział Myers. „Sposób, w jaki to robią, powoduje, że trzeba pokonać więcej przeszkód, co ostatecznie doprowadzi do tego, że ludzie odpadną”.

Zmiany pokazały, że systemy stanowe mogą mieć trudności z szybkim reagowaniem na zmiany w programie Medicaid, co prowadzi do błędnych skreśleń, którym można było zapobiec. Osoby ubiegające się o świadczenia często nie miały wiedzy na temat swoich wniosków i miały trudności z kontaktem z urzędami stanowymi w celu uzyskania odpowiedzi. Przywódcy plemienni i eksperci ds. zdrowia wyrażają obawy, że problemy te będą się utrzymywać i pogłębiać w miarę wdrażania przez stany wymogów nowego prawa.

Georgia, jedyny stan z aktywnym programem Medicaid wymagającym pracy, pokazała, że zmiany mogą być trudne do wdrożenia dla osób prywatnych i kosztowne dla stanu. Ponad 100 000 osób złożyło wniosek o udział w programie Pathways w Georgii, ale do końca lipca zarejestrowało się tylko około 8600 osób .

Alker z Georgetown powiedział, że Kongres wyciągnął złe wnioski z wycofywania ograniczeń i wprowadzania kolejnych utrudnień biurokratycznych.

„W porównaniu z liczbą osób, które stracą ubezpieczenie, wycofywanie się z systemu będzie niczym” – powiedział Alker.

Niniejszy artykuł opublikowano dzięki wsparciu stypendium Journalism & Women Symposium (JAWS) Health Journalism Fellowship, przy wsparciu grantów z The Commonwealth Fund.

KFF Health News to ogólnokrajowa redakcja zajmująca się dogłębnym dziennikarstwem na temat zdrowia. Jest ona jednym z głównych programów operacyjnych KFF — niezależnego źródła badań nad polityką zdrowotną, sondaży i dziennikarstwa.

• Indianie Ameryki Północnej
• Administracja Trumpa
• Medicaid